SECCION :............................................................... CARGO : ......................................................

EDAD : ............... FECHA INGRESO :........................... FECHA ACTUAL: ...................................

SINTOMATOLOGIA........................................................................................................................

......................................................................................................................................................

ASIENTO AJUSTE MECANICO: ____ NEUMATICO: ____

FIJO : ___

ESTABILIDAD B___ R___ M___

ESPALDAR AJUSTABLE ALTURA SI___ NO___ AJUSTABLE PROFUNDIDAD SI___ NO___

ANGULO ESPALDAR : 95 º ___ Contacto Perman.____ OTRO ____

ESTABILIDAD B___ R___ M___

FORRO DE LA SILLA: TELA ___ CORDOBAN ___ B___ R___ M___

APOYABRAZOS REQUIERE SI ___ NO ___ ALTURA ADECUADA SI__NO__

RUEDAS 4 R___ 5R ___ B___ R___ M___

APOYA PIES REQUIERE SI ___ NO ___ ALTURA ADECUADA SI__NO__

NIVEL ADECUADO PARA: ESCRIBIR A MANO ___ MAQUINA ____

TECLADO ____ TECLADO Y RATON ___

MONITOR DISTANCIA VISUAL USUARIO ADECUADA___ INADECUADA___

ALTURA MONITOR ADECUADA___ INADECUADA___

PORTATECLADO MOVIL___ FIJO ___ PARA TECLADO Y RATON___

PORTADOCUMENTOS SI ___ NO ___ ADECUADO SI ___ NO ___

TELEFONO LADO NO DOMINANTE SI ___ NO ___AL ALCANCE ___

CALCULADORA LADO DOMINANTE SI ___ NO ___AL ALCANCE ___

ARCHIVADORES ADECUADO SI ___ NO ___

ILUMINACION ADECUADO SI ___ NO ___ ______ LUX

BRILLOS SI ___ NO ___ DONDE___________

NIVEL DE RUIDO CONTROLADO SI ___ NO ___ ______ dBs(A)

ORDEN ADECUADO SI ___ NO ___

5. RECOMENDACIONES ...............................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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